Bạn đọc Ngọc Yến hỏi: Tôi muốn hỏi cách tính số tiền bảo hiểm y tế trong năm, đã tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục.
Ví dụ: Người bệnh sử dụng loại thuốc A giá tiền là 7,8 triệu đồng. Tỷ lệ thanh toán BHYT 50%, nguồn thanh toán (BHYT chi trả: 3,12 triệu đồng, người bệnh cùng chi trả 4,68 triệu đồng) với 10 lần điều trị trong năm thì người bệnh đã chi tổng số tiền là 46,8 triệu đồng.
Vậy số tiền người bệnh cùng chi trả là bao nhiêu? Cách tính như thế nào? Người bệnh được nhận lại bao nhiêu sau khi trừ 6 tháng lương cơ sở?
Bảo hiểm xã hội Việt Nam trả lời:
Điểm đ Khoản 1 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định người tham gia BHYT được hưởng 100% chi phí KCB khi đồng thời đạt đủ các điều kiện sau đây:
- Có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên;
- Có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (hiện nay là 8,94 triệu đồng);
- Đi KCB đúng tuyến.
Về nguyên tắc, khi người tham gia BHYT đi KCB đúng tuyến, xuất trình đầy đủ thủ tục thì phần chi phí của lần KCB đó gồm những khoản sau:
- Phần Quỹ BHYT trả (95% hoặc 80%), tùy theo mức hưởng quy định trên thẻ BHYT của người tham gia;
- Phần người tham gia BHYT phải cùng chi trả (5% hoặc 20%), tùy theo mức hưởng quy định trên thẻ BHYT: Đây là chi phí được tích lũy để làm căn cứ cấp Giấy miễn đồng chi trả chi phí KCB BHYT trong năm;
- Phần ngoài phạm vi chi trả của quỹ BHYT: Người tham gia phải tự chi trả chi phí này.
Như vậy, đối với trường hợp bạn ví dụ: Thuốc A có tỷ lệ thanh toán BHYT là 50%, mức hưởng của bạn là 80%, đi KCB đúng tuyến thì phần chi phí bệnh nhân cùng chi trả khi sử dụng thuốc A là: 7,8 triệu x 50% x (100% - 80%) = 780.000 đồng
Sau 10 lần sử dụng thuốc A thì số tiền cùng chi trả của bạn là 7,8 triệu đồng. Phần chi phí này được xác định là điều kiện để cấp Giấy chứng nhận miễn cùng chi trả chi phí KCB BHYT trong năm.
Như vậy, bạn chưa đủ điều kiện để được cấp Giấy chứng nhận miễn cùng chi trả chi phí KCB BHYT trong năm theo quy định nêu trên.
Phần chi phí ngoài phạm vi chi trả của quỹ BHYT của 1 lần sử dụng thuốc A với số tiền: 7,8 triệu đồng x (100% - 50%) = 3,9 triệu đồng/lần. Đây là phần chi phí bệnh nhân tự chi trả, không được xác định là điều kiện để cấp Giấy chứng nhận miễn cùng chi trả chi phí KCB BHYT trong năm.