Bạn đọc hỏi: Con tôi bị sốt cao co giật năm 1 tuổi, gia đình đưa con đến Bệnh viện Nhi đồng 1 (TP.HCM). Tôi xuất trình thẻ bảo hiểm y tế nhưng không được chấp nhận, phải tự thanh toán 100%. Bạn tôi có con bị rách đầu phải khâu 3 mũi tại Bệnh viện Nhi đồng 2 cũng trong tình trạng tương tự, không được chấp nhận dùng thẻ. Vậy trường hợp nào con tôi mới được hưởng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 100%?
Bảo hiểm xã hội Việt Nam trả lời vấn đề này như sau:
Tại Khoản 2 Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định: “Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ quy định tại Khoản 1 Điều này trước khi ra viện".
Theo quy định tại Mục b Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, từ ngày 1.1.2021, trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế khi tự đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và thực hiện thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định (xuất trình thẻ bảo hiểm y tế và giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh) sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán:
“Tại cơ sở y tế tuyến tỉnh được: Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi quyền lợi hưởng và mức hưởng quy định trên thẻ bảo hiểm y tế, không thanh toán đối với trường hợp đi khám chữa bệnh ngoại trú”.
Vấn đề bạn hỏi khi bạn mang con đến khám chữa bệnh tại Bệnh viện nhi đồng 1 là bệnh viện hạng I tuyến tỉnh được hưởng quyền lợi khám chữa bệnh theo quy định của Luật bảo hiểm y tế nêu trên.
Con bạn bị sốt cao co giật đến khám chữa bệnh tại Bệnh viện nhi đồng 1 nếu là trường hợp cấp cứu được hưởng như tại Khoản 2 Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014, trường hợp không phải cấp cứu được hưởng theo quy định tại Mục b Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế kể từ ngày 1.1.2021. Trường hợp này bạn phải nộp tiền khám chữa bệnh ngoại trú, khi con bạn vào điều trị nội trú quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi quyền lợi hưởng và mức hưởng quy định trên thẻ bảo hiểm y tế.
Việc xác định tình trạng bệnh do bác sĩ tại bệnh viện chẩn đoán là trường hợp cấp cứu hay trường hợp thường.
Còn con của bạn như bạn hỏi (khâu 3 mũi) xong cho về trường hợp này con của bạn của bạn phải nộp tiền khám chữa bệnh ngoại trú theo quy định tại Mục b Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế nêu trên.