Theo quy định tại Điều 31 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014 và hướng dẫn tại Khoản 1 Điều 4 Thông tư 09/2019/TT-BYT, người bệnh có tham gia BHYT sẽ được cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT nếu thuộc một trong các trường hợp sau:

(1) - Đi khám, chức bệnh tại cở sở y tế không có hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT.

(2) - Đi khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế có ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT nhưng thực hiện không đúng quy định về thủ tục khám, chữa bệnh BHYT.

Người bệnh đến khám không xuất trình được thẻ BHYT và giấy tờ chứng minh về nhân thân, trẻ em dưới 06 tuổi không xuất trình được thẻ BHYT.

Trường hợp cấp cứu mà không xuất trình được thẻ BHYT cùng với giấy tờ tùy thân trước khi ra viện.

Chuyển tuyến điều trị không có hồ sơ chuyển viện.

Khám lại theo yêu cầu điều trị nhưng không xuất trình được giấy hẹn khám lại.

(3) - Người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến) nhưng chưa được thanh toán số tiền cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở.

(4) Trường hợp dữ liệu thẻ BHYT không được cung cấp hoặc cung cấp không chính xác về thông tin thẻ BHYT của người bệnh.

(5) Người bệnh không xuất trình được thẻ BHYT trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong hoặc bị mất thẻ BHYT nhưng chưa được cấp lại.

Nếu đáp ứng được một trong các trường hợp kể trên thì người bệnh sẽ được cơ quan BHXH thanh toán lại một phần tiền viện phí mà người đó đã trả cho cơ sở y tế khi đi khám, chữa bệnh.

Trên cơ sở viện phí và mức hưởng trong phạm vi quyền lợi BHYT của người bệnh mà cơ quan BHXH sẽ thực hiện thanh toán số tiền bảo hiểm tương ứng.