Khám ngoại trú là trường hợp người bệnh đến khám chữa bệnh nhưng không cần điều trị nội trú theo chỉ định của bác sĩ hoặc đã được điều trị nội trú ổn định nhưng phải theo dõi và điều trị tiếp sau khi xuất viện.
Ví dụ: Anh A đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế xã X. Sau đó, tự đi khám sức khỏe tại Bệnh viện Y (thuộc tuyến tỉnh). Trường hợp này được xác định là khám trái tuyến.
Khám ngoại trú trái tuyến có được thanh toán bảo hiểm y tế?
Theo quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014, người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng đúng tuyến theo tỷ lệ như sau:
- Tại bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú.
- Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước.
- Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
Bên cạnh đó, Khoản 5 Điều này cũng quy định:
Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại Khoản 1 Điều này.
Theo đó, nếu khám ngoại trú trái tuyến, người bệnh sẽ được hưởng như sau:
Khám ngoại trú trái tuyến tại Bệnh viện tuyến trung ương, mức hưởng bảo hiểm y tế: Tự thanh toán 100% chi phí khám.
Bệnh viện tuyến tỉnh: Tự thanh toán 100% chi phí khám
Bệnh viện tuyến huyện: Được thanh toán theo mức hưởng đúng tuyến.
Như vậy, có thể thấy, nếu tự ý đi khám trái tuyến thì người tham gia bảo hiểm y tế sẽ rất thiệt thòi. Bởi người có thẻ bảo hiểm y tế chỉ được thanh toán chi phí khám ngoại trú ở bệnh viện tuyến huyện theo mức hưởng đúng tuyến.
Ví dụ, mức hưởng trên thẻ là 80% thì khi đi khám trái tuyến huyện cũng sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 80% chi phí.
Còn nếu tự đi khám ngoại trú trái tuyến ở bệnh viện tuyến tỉnh hoặc bệnh viện tuyến trung ương, người có thẻ bảo hiểm y tế sẽ phải tự mình thanh toán toàn bộ chi phí khám.