Ví dụ: Nơi ở của tôi là Long Biên, Hà Nội. Tôi có thể sử dụng thẻ bảo hiểm y tế để khám chữa bệnh nội và ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang tuyến tỉnh hoặc Bệnh viện Đa khoa Gia Lâm tuyến huyện được không? Mức hưởng bảo hiểm y tế khám chữa bệnh nội, ngoại trú khi tham gia khám chữa bệnh tại cơ sở y tế khác nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu như trên có bị thay đổi không?
Về việc này, Bảo hiểm xã hội Việt Nam trả lời:
Căn cứ quy định tại Khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung 2014): Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu trên thẻ bảo hiểm y tế sẽ được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám chữa bệnh theo trong phạm vi và mức hưởng theo quy định.
Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh không đúng tuyến (không trong tình trạng cấp cứu, không có giấy chuyển tuyến) thì căn cứ quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung 2014) được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán trong phạm vi được hưởng và mức hưởng của người tham gia cụ thể như sau:
- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 1.1.2021 trong phạm vi cả nước;
- Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 1.1.2016.
Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục trở lên, được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi khi có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
Như vậy trường hợp bạn đọc đi khám chữa bệnh tại bệnh viện đa khoa Đức Giang (bệnh viện tuyến tỉnh):
Nếu bạn điều trị ngoại trú thì bạn không được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám chữa bệnh.
Nếu bạn điều trị nội trú bạn được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng theo quy định.
Tuy nhiên, bạn đọc không được hưởng chế độ bảo hiểm y tế 5 năm liên tục đồng thời khoản chi phí đồng chi trả không được cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.
Trường hợp bạn đi khám chữa bệnh tại Bệnh viện Đa khoa Gia Lâm (bệnh viện tuyến huyện) thì bạn được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng theo quy định.