Nhiều thủ đoạn tinh vi

Theo BHXH Việt Nam, trong thời gian qua, việc triển khai thực hiện hoạt động nghiêp vụ này tại các địa phương đã có nhiều chuyển biến tích cực. BHXH các tỉnh đã triển khai đồng bộ nhiều giải pháp, nâng cao chất lượng công tác giám định và kiểm soát chi phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT; đồng thời chủ động phối hợp với các cơ sở KCB BHYT hoàn thành việc cập nhật thông tin các bảng danh mục được quy định theo Quy trình giám định BHYT tại Quyết định số 3618/QĐ-BHXH (ngày 12.12.2022) của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam.

Tuy nhiên, gần đây đã xảy ra những vụ việc có tính chất tinh vi, phức tạp như tình trạng mua bán, cấp khống Giấy chứng nhận (GCN) nghỉ việc hưởng BHXH; lập hồ sơ, bệnh án khống để thanh toán với cơ quan BHXH; ghi thêm chẩn đoán bệnh để chỉ định sử dụng thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh; kê tăng số lượng, thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh nhưng thực tế người bệnh không sử dụng; không đảm bảo quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT, thu tiền của người bệnh đối với chi phí thuốc, vật tư y tế đã có trong cơ cấu giá ngày giường điều trị, công khám bệnh, dịch vụ kỹ thuật, hồ sơ ký hợp đồng KCB BHYT chưa đảm bảo theo quy định…

Trước thực tế này, BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh nghiêm túc thực hiện một số nội dung nhằm quản lý chặt chẽ quỹ BHYT theo đúng quy định của pháp luật và đảm bảo quyền, lợi ích hợp pháp của người tham gia BHYT; nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT, góp phần ngăn chặn, phòng ngừa tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHXH, BHYT.

Theo đó, tăng cường kiểm soát việc cấp GCN nghỉ việc hưởng BHXH thông qua đối soát 100% dữ liệu giải quyết với dữ liệu KCB trên Cổng tiếp nhận dữ liệu của Hệ thống thông tin giám định BHYT; đồng thời phân tích, phát hiện kịp thời bất thường trong việc cấp GCN nghỉ việc hưởng BHXH. Đối với trường hợp đề nghị thanh toán hưởng chế độ BHXH mà không có dữ liệu về KCB trên Hệ thống thông tin giám định BHYT thì kịp thời phối hợp với cơ sở KCB để xác minh thông tin KCB làm căn cứ giải quyết hưởng chế độ BHXH.

Bên cạnh đó, kiểm tra, rà soát, nhận diện các cơ sở có dấu hiệu bất thường trong giải quyết chế độ nghỉ việc hưởng BHXH để tổ chức kiểm tra việc thực hiện các quy định pháp luật. BHXH các tỉnh cũng đề nghị các cơ sở KCB thực hiện việc cập nhật dữ liệu KCB, dữ liệu cấp giấy chứng nhận nghỉ ốm lên Cổng tiếp nhận thuộc Hệ thống thông tin giám định BHYT đầy đủ, kịp thời theo quy định của Bộ Y tế.

Tích cực giám sát sử dụng quỹ KCB BHYT

BHXH Việt Nam cũng yêu cầu BHXH các tỉnh thực hiện một loạt giải pháp để tăng cường trách nhiệm của chính quyền địa phương, cơ quan, đơn vị liên quan nhằm tăng hiệu quả giám sát sử dụng quỹ KCB BHYT.

BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh nghiêm túc tổ chức, triển khai thực hiện Quy trình giám định BHYT; tăng cường phối hợp với cơ sở KCB BHYT trong việc tiếp nhận, kiểm tra thủ tục KCB BHYT, đặc biệt là sử dụng thẻ CCCD gắn chip và ứng dụng sinh trắc học để xác thực người sử dụng thẻ BHYT, kịp thời phát hiện và ngăn chặn tình trạng mượn thẻ BHYT đi KCB; kiểm tra sự có mặt của người bệnh tại cơ sở KCB và việc thực hiện dịch vụ kỹ thuật tại các khoa, phòng.

Thực hiện tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT theo đúng quy định. Song song với đó, kiên quyết từ chối, thu hồi các chi phí KCB BHYT thực hiện không đúng quy định hoặc chưa có quy định thanh toán; chịu trách nhiệm về số liệu thanh toán, quyết toán chi phí KCB BHYT đối với các cơ sở KCB BHYT. Nghiêm cấm các hành vi tiêu cực trong quá trình thực hiện công tác giám định BHYT. Ngoài ra, cơ quan BHXH cần chủ động phối hợp với Sở Y tế và các cơ sở KCB BHYT giải quyết kịp thời các vướng mắc phát sinh theo thẩm quyền…