Căn cứ Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014, khi đi khám, chữa bệnh, người lao động đang nghỉ hưởng chế độ ốm đau dài ngày sẽ được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán chi phí như sau:
* Khám, chữa bệnh đúng tuyến:
Khám, chữa bệnh tại tuyến xã: Được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của bảo hiểm y tế.
Trường hợp khám, chữa bệnh mà chi phí/lần khám, điều trị thấp hơn 15% mức lương cơ sở (tức thấp hơn 223.500 đồng/lần): Được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của bảo hiểm y tế.
Trường hợp đã có thời gian đóng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm > 6 tháng lương cơ sở: Được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của bảo hiểm y tế.
Trường hợp khám, chữa bệnh khác: Được thanh toán 80% chi phí khám, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của bảo hiểm y tế.
* Khám, chữa bệnh trái tuyến: Khám, chữa bệnh ở bệnh viện tuyến trung ương: 32% chi phí điều trị nội trú;
Khám, chữa bệnh ở bệnh viện tuyến tỉnh: 80% chi phí điều trị nội trú;
Khám, chữa bệnh ở bệnh viện tuyến huyện: 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
Trường hợp nghỉ ốm dài ngày có được cấp thẻ bảo hiểm y tế mới?
Theo Khoản 3 Điều 2 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người lao động nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành thuộc đối tượng được cơ quan bảo hiểm xã hội đóng tiền bảo hiểm y tế.
Cùng với đó, khoản 5 Điều 47 Quyết định 595/QĐ-BHXH năm 2017, được sửa bởi Quyết định 505/QĐ-BHXH năm 2020 đã quy định về thời hạn của thẻ bảo hiểm y tế của người lao động nghỉ chế độ ốm đau dài ngày như sau:
Người lao động nghỉ ốm đau dài ngày hoặc nghỉ hưởng chế độ hưu trí, thẻ bảo hiểm y tế đã cấp tiếp tục được sử dụng đến hết tháng đơn vị báo giảm. Thẻ bảo hiểm y tế mới có giá trị sử dụng từ ngày đầu của tháng kế tiếp của tháng báo giảm.
Với quy định này, người lao động bị ốm đau phải điều trị dài ngày chỉ được tiếp tục sử dụng thẻ bảo hiểm y tế cũ đến hết tháng mà doanh nghiệp báo giảm lao động.
Sau đó, người lao động nghỉ hưởng chế độ ốm đau dài ngày sẽ được cơ quan bảo hiểm xã hội cấp thẻ bảo hiểm y tế mới, có giá trị sử dụng từ ngày đầu của tháng kế tiếp tháng báo giảm lao động.