81 triệu người tham gia BHYT

Theo đại diện BHXH VN, hiện nay nội dung giám định gồm kiểm tra thủ tục KCB BHYT; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế (VTYT), thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật (DVKT) cho người bệnh; kiểm tra, xác định chi phí KCB BHYT. Tất cả các hoạt động này nhằm đảm bảo người tham gia BHYT được cung cấp các dịch vụ y tế (DVYT) phù hợp với tình trạng bệnh, tương xứng với số tiền mà quỹ BHYT thay mặt họ chi trả cho cơ sở y tế; đảm bảo những đồng tiền họ đóng góp được sử dụng đúng mục đích và hiệu quả nhất. Ngành BHXH đang có bộ dữ liệu “khổng lồ” về số người tham gia BHYT (trên 81 triệu người) và hàng trăm triệu hồ sơ bệnh án cần giám định mỗi năm và những con số này vẫn đang tiếp tục gia tăng mạnh.

Thời gian qua, cùng với sự thay đổi chính sách (thông tuyến KCB, điều chỉnh giá DVYT), sự hạn chế của việc ứng dụng CNTT, nhất là từ phía cơ sở KCB đã dẫn đến tình trạng lạm dụng, trục lợi, gây thất thoát quỹ, làm ảnh hưởng đến thực hiện chính sách cũng như quyền lợi của người tham gia BHYT. Các đợt kiểm tra của BHXH VN và cảnh báo từ Hệ thống thông tin giám định BHYT cho thấy, tình trạng thống kê thanh toán sai, lạm dụng DVKT trong KCB BHYT vẫn diễn ra tại nhiều cơ sở y tế.

Từ năm 2011 đến nay, BHXH VN đã 2 lần ban hành quy trình giám định BHYT (năm 2011 và 2015); đồng thời thực hiện phương pháp giám định tập trung theo tỉ lệ trên toàn quốc từ 1.1.2016. Tuy nhiên, số hồ sơ và chi phí KCB BHYT đề nghị thanh toán gia tăng nhanh (năm 2015 chỉ có 130 triệu lượt hồ sơ với chi phí đề nghị thanh toán 50.000 tỉ đồng; năm 2017 tăng lên gần 170 triệu lượt hồ sơ với chi phí gần 90.000 tỉ đồng), nhưng nguồn nhân lực làm công tác giám định hầu như không có sự gia tăng.

Mặc dù được xây dựng trên nền tảng ứng dụng CNTT và giám định tập trung theo tỉ lệ, nhưng quy trình giám định này đã bộc lộ những điểm không phù hợp, khó triển khai thực hiện. Theo tính toán, nếu giám định đủ 30% tổng số hồ sơ bệnh án, mỗi năm một giám định viên phải thực hiện giám định khoảng 63.000 hồ sơ, tương ứng 33,5 tỉ đồng.

Đổi mới phương pháp giám định

Theo ông Sơn, ngành BHXH đang xây dựng đề án đổi mới phương pháp, quy trình nghiệp vụ trong công tác giám định. “Kinh nghiệm quốc tế cho thấy, ứng dụng tin học là giải pháp tối ưu để nâng cao chất lượng, hiệu quả công tác giám định, quản lý quỹ BHYT. Có thể nói, cách mạng công nghiệp 4.0 là cơ sở và động lực để đổi mới hoạt động giám định tại VN theo hướng hiện đại, chuyên nghiệp. BHXH VN đang xây dựng đề án Đổi mới tổ chức, phương pháp, quy trình thực hiện công tác giám định BHYT, với định hướng thực hiện kết hợp giữa giám định chủ động với giám định điện tử” - ông Sơn 
cho biết.

Được biết, từ cuối năm 2016, BHXH VN bắt đầu triển khai kết nối liên thông dữ liệu với các cơ sở KCB BHYT (thông qua Cổng thông tin giám định BHYT) và thực hiện giám định điện tử trên toàn quốc. Đến nay, gần 100% số cơ sở KCB BHYT đã thực hiện liên thông dữ liệu với cơ quan BHXH, đảm bảo thống kê chi tiết theo từng chỉ định, từng ngày điều trị, mã hóa theo danh mục dùng chung; 12 quy trình nghiệp vụ được tin học hóa, phần mềm thường xuyên được phát triển, cập nhật các tiện ích, quy tắc giám định tự động. Từ quý III/2017, BHXH VN triển khai thêm phần mềm giám sát KCB BHYT, với nhiều bảng thông tin trực quan, phân tích đa tầng, giúp BHXH các tỉnh kiểm soát diễn biến chi KCB hằng ngày, phát hiện bất thường tại từng cơ sở KCB, cũng như có thông tin để so sánh với các đơn vị trên toàn quốc.

Đề án “Đổi mới tổ chức, phương pháp, quy trình thực hiện công tác giám định BHYT” được xây dựng với mục tiêu khai thác hiệu quả nguồn dữ liệu và chức năng, tiện ích của Hệ thống thông tin giám định BHYT, đảm bảo tính khách quan, minh bạch giữa cơ quan BHXH với cơ sở KCB BHYT; hạn chế những rủi ro đối với các công chức viên chức thực hiện công tác giám định BHYT. Theo đó, căn cứ vào mô hình tổ chức, quy trình, phương pháp giám định, các địa phương sẽ tổ chức lại các bộ phận giám định theo mô hình làm việc nhóm, chuyên môn hóa các nghiệp vụ theo trình độ, năng lực của giám định viên, như: Quản lý hợp đồng và thanh toán trực tiếp; phân tích dữ liệu, thống kê tổng hợp; quản lý đấu thầu, thanh toán thuốc và VTYT; giám định chuyên đề; giám định tập trung. Trong đó, phần mềm giám định và phần mềm giám sát là công cụ hỗ trợ; đồng thời đóng vai trò vận chuyển, lưu trữ thông tin, đảm bảo vận hành các quy trình nghiệp vụ thông suốt giữa các tổ, nhóm giám định.

Để thực hiện đổi mới toàn diện, chuyển sang giám định theo phương pháp mới, BHXH VN sẽ tăng cường hợp tác với cơ quan giám định của Nhật Bản và Hàn Quốc để hoàn thiện mô hình phù hợp với VN. Hiện, VN có trên 18.000 dịch vụ, hơn 22.000 mặt hàng thuốc và hàng chục ngàn loại VTYT thuộc danh mục thanh toán BHYT, nhưng thiếu hầu hết các quy định về lựa chọn, sử dụng dịch vụ, việc chỉ định phụ thuộc hoàn toàn vào người cung cấp DVYT, dẫn đến tình trạng chỉ định quá mức cần thiết, lựa chọn các thuốc, VTYT đắt tiền. Do đó, BHXH VN đã kiến nghị Bộ Y tế cần ban hành đầy đủ các quy trình kỹ thuật, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị; quy định về cung cấp thông tin của cơ sở KCB BHYT để có cơ sở xây dựng quy trình quản lý chất lượng cung cấp DVYT.