Ngày càng phức tạp, tinh vi

Theo ông Lê Văn Phúc - Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam), tình trạng gian lận, trục lợi quỹ BHYT ngày càng phức tạp, tinh vi, gây tổn hại cho quỹ cũng như quyền lợi của người tham gia BHYT. Theo đó, tình trạng gian lận, trục lợi xảy ra tại 2 quá trình chính bao gồm: Trục lợi trong tham gia BHYT (thu/đóng BHYT, phát hành thẻ BHYT) và trục lợi trong khám chữa bệnh (KCB) BHYT.

“Một số người không tham gia BHYT đã mượn thẻ BHYT của người thân, người quen để đi KCB BHYT. Một số trường hợp sau khi người bệnh đến KCB, nhân viên y tế dùng mã thẻ của người bệnh tiếp tục kê khống đơn lĩnh thuốc và đề nghị thanh toán” - ông Phúc dẫn chứng.

Báo cáo của Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tầng khu vực phía Bắc cũng cho thấy, có 82 trường hợp sử dụng thẻ của người đã tử vong đi KCB 135 lần với tổng số tiền trên 38,46 triệu đồng. 33 trường hợp mượn thẻ đi KCB sau đó tử vong với tổng số tiền 553,2 triệu đồng. 1 cơ sở KCB ghi nhận sai thông tin tử vong nhưng phát hiện người đi KCB mượn thẻ của người khác để điều trị với số tiền 32,19 triệu đồng. 16 trường hợp mượn thẻ BHYT để nằm viện sinh con, phẫu thuật tử cung với số tiền 82,8 triệu đồng. Hay như 2 trường hợp mượn thẻ BHYT của cùng một người đi nằm viện tại Bệnh viện (BV) Sản Nhi Cà Mau và BV Chợ Rẫy với tổng số tiền 9,3 triệu đồng…

Đáng chú ý, có trường hợp nhân viên y tế dùng mã thẻ của người bệnh để tiếp tục kê khống đơn lĩnh thuốc và đề nghị thanh toán BHYT. Cụ thể: Phát hiện 26 trường hợp nhân viên y tế sử dụng thông tin thẻ BHYT của người đã tử vong, lập khống 35 hồ sơ thanh toán BHYT với số tiền 34,26 triệu đồng. BV Thống Nhất (TPHCM) có 4 trường hợp, trong đó 1 trường hợp lập 4 hồ sơ…

Cũng theo ông Lê Văn Phúc, kết nối giữa Hệ thống thông tin giám định BHYT với phần mềm giải quyết hưởng BHXH còn phát hiện một số trường hợp đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT rất bất thường. Đơn cử: Đề nghị thanh toán dịch vụ phẫu thuật Phaco 3 lần trên cùng một người bệnh; thanh toán dịch vụ kỹ thuật đẻ thường/mổ đẻ sau khi cắt tử cung toàn bộ hoặc sau can thiệp tại tử cung dưới 5 tháng…

Tăng cường công tác thanh kiểm tra

Nhận định về tình trạng này, ông Lê Văn Phúc cho rằng, nguyên nhân là do cơ sở KCB không thực hiện hết trách nhiệm của mình, trong khi các cá nhân không hiểu rõ quy định pháp luật… Vì vậy, theo ông Phúc, BHXH Việt Nam đã đề nghị Bộ Y tế có văn bản quy định và hướng dẫn cụ thể về các hành vi trục lợi quỹ BHYT, làm cơ sở để các cơ quan, đơn vị chức năng có biện pháp xử lý kịp thời, giúp đảm bảo an toàn nguồn quỹ và quyền lợi cho người có thẻ BHYT.

Ông Phúc cho biết, cơ quan BHXH cũng sẽ tham gia có hiệu quả vào quá trình lựa chọn nhà thầu thuốc, vật tư y tế; đặc biệt cần lựa chọn và đề xuất danh mục, số lượng sử dụng đối với từng hoạt chất... Bên cạnh đó, phát hiện kịp thời các thuốc ít cạnh tranh, có chi phí cao để có ý kiến trong quá trình xây dựng, thẩm định kế hoạch lựa chọn nhà thầu; tăng cường công tác giám định, nhất là đối với việc chỉ định thuốc. 

BHXH Việt Nam đề nghị ngành Y tế gắn trách nhiệm của lãnh đạo BV và bác sĩ điều trị với việc chống lạm dụng, gây lãng phí quỹ BHYT; tăng cường công tác thanh kiểm tra và tăng mức xử phạt đối với các hành vi vi phạm.