Theo BHXH Việt Nam, 9 tháng đầu năm 2017, đã có 122,6 triệu hồ sơ được gửi đề nghị thanh toán BHYT với số tiền 63.593 tỷ đồng. Hiện có 21 tỉnh chi phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT 9 tháng vượt quỹ BHYT cả năm 2017 trên 100 tỷ đồng. Ước tính khoảng 59 tỉnh bội chi, nhiều nơi dự kiến bội chi 500 - 1.000 tỷ như Nghệ An, Thanh Hóa, Thái Bình, Quảng Nam, Đà Nẵng...
Bệnh một đằng, kê đơn một nẻo giá cao hơn
Mới đây, tại một hội nghị, ông Lê Văn Phúc - Phó trưởng Ban phụ trách chính sách BHYT-BHXH Việt Nam - đã thẳng thắn chỉ ra các nguyên nhân chính làm gia tăng bất hợp lý chi phí KCB BHYT như: “Các nguyên nhân dẫn đến bội chi được chỉ ra như tăng chi do giá dịch vụ y tế (DVYT) chưa hợp lý, không thực hiện đúng định mức theo quy định, việc thống kê thanh toán dịch vụ kỹ thuật (DVKT) còn nhiều bất cập, có tình trạng lạm dụng chỉ định xét nghiệm, việc mua sắm, sử dụng thuốc, vật tư y tế (VTYT) chưa phù hợp… tình trạng trục lợi quỹ BHYT ngày càng phức tạp”.
Theo số liệu từ BHXH Việt Nam, nhiều cơ sở, đơn vị không thực hiện đúng định mức theo quy định. Ví dụ như BVĐK thành phố Vinh - 1 BS thực hiện 62 ca nội soi tai mũi họng, BV Thái Thượng Hoàng – Nghệ An: Hàn composite cổ răng bình quân 5 phút/răng (định mức quy định là 30 phút). BV Phục hồi chức năng tỉnh Sơn La: Bó Farafin chỉ 10 phút/lần, 2 lần/ngày (quy định 20 phút/1 lần, 1 lần/ ngày)…
Việc thống kê thanh toán DVKT không hợp lý, còn nhiều bất cập. Ví dụ như tách DVKT từ nội soi tán sỏi niệu quản thanh toán thêm phẫu thuật nội soi nong niệu quản hẹp hay việc ghi tên một DVKT thành một DVKT khác giá cao hơn như “phẫu thuật cắt ruột thừa” ghi thành “phẫu thuật cắt ruột thừa viêm phúc mạc”, “cắt u buồng trứng” ghi thành “cắt u buồng trứng cắm sâu trong tiểu khung”…
Tình hình trục lợi BHYT ngày càng phức tạp
Một nguyên nhân khác được chỉ ra đó là việc cố tình trục lợi từ phía người tham gia BHYT và từ phía nhân viên y tế.
Cụ thể, theo thống kê 5 tháng đầu năm 2017, tại 46 tỉnh, thành phố có 2.769 người khám từ 50 lần trở lên. Đa số các trường hợp khám tại 4 cơ sở y tế trở lên đều có tình trạng chỉ định trùng lặp, lạm dụng thuốc, thủ thuật phục hồi chức năng (194 trường hợp 11.673 lần, 7,65 tỷ đồng).
Từ phía nhân viên y tế cũng xảy ra tình trạng trục lợi. Một số ví dụ cụ thể như Trà Vinh: Nhân viên y tế lập khống hồ sơ thanh toán để lấy thuốc BHYT (236 bảng kê với tổng chi phí là 27.324.110 đồng). Vĩnh Long: BS Lê Thành P. (TTYT Nguyễn Văn Thủ) lập khống 272 lượt KCB với số tiền đề nghị cơ quan BHXH thanh toán là 49.179.772 đồng; Hà Tĩnh: lập khống hồ sơ để trục lợi trên 26 triệu đồng…