Nhằm quản lý hiệu quả chi phí KCB BHYT từ Quỹ BHYT và bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT, BHXH huyện Mường La đã chủ động phối hợp với các cơ sở y tế thực hiện nghiêm quy trình KCB BHYT, nâng cao nhận thức và trách nhiệm trong việc quản lý, sử dụng quỹ BHYT, thực hiện các dịch vụ kỹ thuật đúng quy trình chuyên môn của Bộ Y tế, nhất là trong việc chỉ định điều trị nội trú, chỉ định sử dụng thuốc và dịch vụ y tế; giải quyết kịp thời những khó khăn, vướng mắc của người bệnh trong quá trình KCB BHYT.
Ngoài ra, BHXH huyện cũng tập trung nâng cao chất lượng giám định điện tử, giám định theo chuyên đề, kiểm soát chi KCB BHYT kịp thời. Hằng tháng, đều phân tích, đánh giá chi phí KCB BHYT, xác định các nguyên nhân làm gia tăng chi phí bất hợp lý, xây dựng kế hoạch, giải pháp quản lý nhằm tối ưu hóa sử dụng quỹ BHYT.
Bà Lê Thanh Xuân - Giám đốc BHXH huyện Mường La cho biết, qua kiểm tra, hầu hết các cơ sở KCB được kiểm tra đã thực hiện tốt các quy định về KCB BHYT, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT; việc chuyển dữ liệu KCB BHYT lên hệ thống thông tin giám định BHYT đầy đủ, kịp thời. Tuy nhiên, còn cơ sở KCB BHYT có những hạn chế như chỉ định sử dụng thuốc chưa phù hợp với chẩn đoán; một số bác sĩ chỉ định nhiều dịch vụ kỹ thuật cho nhiều bệnh nhân trong cùng một thời điểm; chuẩn hoá dữ liệu đầu ra theo quyết định số 4210/QĐ-BYT chưa đúng quy định…
Đáng chú ý, kết quả kiểm tra các trạm y tế xã đã phát hiện việc chỉ định thuốc không đúng hướng dẫn sử dụng tại tờ hướng dẫn thuốc; lập hồ sơ bệnh án các bệnh mãn tính không đúng quy định của Bộ Y tế nên BHXH huyện đã từ chối số tiền trên 26 triệu đồng.
“Đến nay, BHXH huyện đã từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT không đúng quy định với tổng số tiền trên 500 triệu đồng và yêu cầu cơ sở KCB nghiêm túc chấn chỉnh, rút kinh nghiệm, khắc phục ngay những sai sót, hạn chế trong việc sử dụng quỹ, thanh toán chi phí KCB BHYT…” - bà Xuân thông tin.
Cũng theo bà Xuân, thời gian qua, BHXH huyện đã tăng cường công tác giám định, kiểm tra định kỳ, đột xuất tại các khoa phòng của BVĐK huyện. Đặc biệt là kiểm tra ngoài giờ hành chính, kiểm tra chi phí biến động bất thường để kịp thời phát hiện và ngăn chặn tình trạng người bệnh có bệnh án nội trú nhưng không nằm viện theo quy định, cung ứng thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật không đúng quy định... nhờ đó đã có những chuyển biến tích cực như: điều chỉnh giảm số giường thực kê, giảm ngày điều trị bình quân từ 7,8 ngày/đợt xuống còn 6,2 ngày/đợt điều trị.