Ngày 14.3, trao đổi với PV Lao Động, LS Quách Thành Lực - (Đoàn Luật sư Thành phố Hà Nội) cho biết các chính sách liên quan tới BHYT đã được quy định rõ trong Luật Bảo hiểm y tế. Mới nhất, kể từ ngày 1.3.2021, Thông tư quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17.10.2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.

Theo LS Lực, với các quy định hiện hành, người có thẻ BHYT khi khám chữa bệnh (KCB) trong các trường hợp sau đây sẽ được quỹ BHYT thanh toán với mức tối đa theo mức hưởng của loại thẻ BHYT của người đó. Cụ thể:

Đi KCB đúng cơ sở KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT;

Người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền KCB BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh.

Trường hợp trẻ em chưa có thẻ BHYT do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi KCB tại cơ sở KCB quy định tại khoản này;

Người tham gia BHYT trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở KCB nào trên phạm vi toàn quốc.

Bác sĩ hoặc y sỹ đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu đối với người bệnh, ghi vào hồ sơ bệnh án và chịu trách nhiệm về quyết định của mình;

Người tham gia BHYT được chuyển tuyến KCB bảo hiểm y tế theo quy định. Một số trường hợp như quy định tại Thông tư 40/2015/TT-BYT ngày 16.11.2015.

Hoặc được chuyển tuyến theo quy định tại Khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, bao gồm: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh đang điều trị nội trú hoặc điều trị ngoại trú. Một trường hợp khác đó là được chuyển tuyến theo quy định tại Khoản 2 Điều 6 Thông tư 04/2016/TT-BYT ngày 26.2.2016;

Người tham gia BHYT có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở KCB cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT theo quy định tại Khoản 1 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP;

Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định tại Khoản 5 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP;

Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể;

Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra;

Cũng theo LS Quách Thành Lực, với một số trường hợp sau đây sẽ thanh toán 100% chi phí KCB thuộc phạm vi thanh toán của BHYT không phụ thuộc vào mức hưởng tối đa của loại thẻ BHYT (theo Khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17.10.2018):

Trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã.

Trường hợp người bệnh đi KCB đúng tuyến, có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.