Cụ thể, theo quy định tại khoản 6 Điều 22 Luật Bảo hiểm Y tế (BHYT) sửa đổi, bổ sung năm 2014: “Từ ngày 1 tháng 1 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước”.
Như vậy, người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh trên phạm vi toàn quốc được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng (như đúng tuyển- 80%, 95% và 100%).
Các trường hợp khám chữa bệnh, điều trị nội trú tại tuyến Trung ương nếu không có giấy chuyển viện vẫn được chi trả 40%, trừ trường hợp cấp cứu, bệnh nhân là người dân tộc thiểu số và thuộc hộ nghèo hoặc người dân sống tại xã đảo, huyện đảo.
"Thực tế, rất nhiều trường hợp đã vượt tuyến BHYT để khám, chữa bệnh khiến bệnh viện tuyến tỉnh phải bù tới 40% chi phí. Do đó, các bệnh viện phải tăng cường việc điều trị cho bệnh nhân, không để bệnh nhân từ bệnh viện tuyến dưới vượt lên tuyến trên để điều trị, gây ra tình trạng quá tải…"- Ông Nguyễn Trọng Khoa, Phó Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh trả lời báo chí.
Thông tuyến phải tăng cường chất lượng khám chữa bệnh
Tại cuộc họp về chuẩn bị thông tuyến BHYT năm 2021 do Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thanh Long chỉ đạo ngày 24.11.2020 tại trụ sở Bộ Y tế giữa Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Bộ trưởng yêu cầu các đơn vị phải thúc đẩy quá trình thông tuyến BHYT.
Thông tuyến BHYT phải đi cùng với việc tăng cường chất lượng khám, chữa bệnh cho người dân, nâng cao năng lực cho nhân viên y tế.
Thời gian tới, Bộ Y tế sẽ giao nhiệm vụ cho Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố và Thủ trưởng Y tế các Bộ, ngành tăng cường công tác tham mưu thực hiện nhiệm vụ quản lý nhà nước về BHYT, chỉ đạo các cơ sở khám, chữa bệnh, đặc biệt là các cơ sở tuyến tỉnh tăng cường công tác quản lý, kiểm tra việc chỉ định điều trị nội trú, sắp xếp bố trí giường bệnh phù hợp với quy mô, trang thiết bị cũng như nhân lực hiện có; rà soát quy định cụ thể việc sắp xếp, phân tuyến khám chữa bệnh trên địa bàn tỉnh…
Bộ Y tế yêu cầu các Bệnh viện phải có kế hoạch kiểm tra, chấn chỉnh công tác tổ chức khám bệnh, xây dựng và thực hiện đúng quy trình khám, chữa bệnh theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế, giám sát chặt chẽ việc chỉ định điều trị nội trú; xây dựng và trình cấp có thẩm quyền quyết định số lượng giường nội trú phù hợp với điều kiện cơ sở vật chất, nhân lực, khả năng cung ứng dịch vụ của cơ sở; nâng cao chất lượng khám bệnh, bố trí đủ nhân lực, đảm bảo chất lượng trong khám, tư vấn, chỉ định điều trị nội trú.
Tổ chức thực hiện nghiêm túc việc triển khai ứng dụng công nghệ thông tin phục vụ công tác quản lý và giám định, thanh toán chi phí theo đúng quy định của Chính phủ và Bộ Y tế; có kế hoạch phối hợp và chủ động phối hợp với các cơ sở khám, chữa bệnh khác, bao gồm cả cơ sở tuyến huyện để điều chuyển bệnh nhân khi quá tải.